Consideraciones Éticas de la Terapia Génica

Evaluación de riesgos y beneficios

Desde Hipócrates, "no hacer daño" ha sido un reto básico de la profesión médica. La terapia génica no es una excepción. Encontrar una terapia para enfermedades graves debe ser útil para el paciente, o al menos no ser peor que la propia enfermedad.

Sin embargo, los conocimientos actuales sobre la edición de genes son insuficientes para predecir las consecuencias a medio y largo plazo de realizar cambios específicos en el genoma. Además, los efectos de la edición genética pueden durar más de una generación, ya que los padres transmiten sus genes a sus hijos. Debido a estas preocupaciones, la terapia génica suscita debate entre científicos, clínicos y el público en general. Algunos han abogado por la prohibición de las tecnologías de edición del genoma en seres humanos, mientras que otros creen que los beneficios de esta tecnología superan a los peligros.

Criterios de la terapia génica

La elección de candidatos para la terapia génica requiere que se cumplan ciertos criterios. Entre ellos se incluyen:

1. ¿Podría mejorarse la situación introduciendo uno o dos genes funcionales?
2. ¿Sabemos qué genes están actuando?
3. ¿Comprendemos la biología del trastorno?
4. ¿Puede administrarse el gen a las células del tejido afectado?

Edición de genes somáticos frente a edición de genes de la línea germinal

Aunque la edición somática de genes se considera un tratamiento factible para los trastornos genéticos graves y el cáncer, existe la creencia generalizada de que las células modificadas de la línea germinal no deben utilizarse para la reproducción.

Fig. 1 - Células somáticas frente a células germinales. Sólo las modificaciones genéticas en las células de la línea germinal se transmiten a la siguiente generación

Los partidarios de la edición de la línea germinal argumentan que la eliminación de mutaciones en embriones que heredan una enfermedad genética grave reducirá el conjunto de mutaciones, lo que beneficiará a la humanidad en general. Esto es cierto para muchos trastornos monogénicos, pero otros son esporádicos (ocurren sólo en un miembro de la familia) o están causados por reordenamientos cromosómicos o mutaciones de novo que no pueden predecirse y, por tanto, no pueden rectificarse.

El análisis riesgo-beneficio es un concepto complejo que tiene en cuenta factores como la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad, la disponibilidad de tratamientos alternativos, los costes psicosociales y económicos tanto de realizar como de no realizar el procedimiento, y otros factores aún desconocidos. Mientras que los riesgos de las terapias tradicionales se sopesan frente a los beneficios del paciente o grupo de pacientes, la evaluación de riesgos y beneficios en la terapia génica debe ir más allá del paciente, ya que puede afectar a las generaciones futuras.

Además, tratar una mutación conocida no excluye la posibilidad de que exista otra mutación no descubierta en un gen diferente. La mutación diana puede estar enmascarando la mutación no descubierta e impidiendo que cause signos y síntomas perceptibles. Pero al tratar la mutación diana, pueden empezar a aparecer los signos y síntomas de la mutación no descubierta. Por lo tanto, las personas tratadas con terapia génica pueden mostrar distintos efectos secundarios. Esto subraya la importancia de detectar otras mutaciones antes de iniciar la terapia génica.

No sabemos si una mutación que aumenta el riesgo de una enfermedad crónica no protege también contra otra. Por ejemplo, en 2016 se descubrió que un cambio en el genoma de las células T destinado a conferir resistencia al VIH aumentaba la vulnerabilidad al virus del Nilo ^Occidental2.

Trastornos multifactoriales

La situación es mucho más compleja en los trastornos multifactoriales. Puesto que estas afecciones pueden ser producto de múltiples genes disfuncionales o elementos ambientales, editar un solo gen no bastará para tratarlas eficazmente. E intentar alterar múltiples genes conlleva más controversia, ya que aumenta los riesgos de efectos secundarios y mutaciones no deseadas que pueden tener resultados muy negativos.

Fig. 2 - Los trastornos multifactoriales son producto de factores genéticos y ambientales

Beneficencia en las terapias de edición genética

Basándose en el concepto de beneficencia, el médico tiene el deber de cuidar del paciente minimizando los riesgos.

La beneficencia tiene múltiples niveles en relación con las afecciones hereditarias:

• Tratamiento para el paciente;
• Tratamiento o prevención para otros miembros de la familia;
• Alivio o retraso de síntomas graves para los que no existe cura.

Cuando la enfermedad es grave y no existen tratamientos tradicionales que puedan curar o mejorar los síntomas, es muy probable que una terapia de edición genética bien diseñada se considere más útil y preferible que los medicamentos tradicionales o la evolución natural de la enfermedad.

Por otra parte, utilizar la terapia génica para un defecto, como el daltonismo, que tiene efectos limitados sobre la calidad de vida y permite una vida razonablemente normal, puede tener una relación riesgo/beneficio significativamente mayor, lo que hace que el tratamiento no se apruebe a menos que los riesgos sean inferiores al mínimo. Por eso, un riesgo mayor asociado al tratamiento de edición genética debe evaluarse frente a la probabilidad de que la enfermedad sea leve.

Si la enfermedad genética afecta a varios órganos y sistemas, es fundamental colaborar en un equipo multidisciplinar para proporcionar al paciente y a su familia la mejor atención posible. Esto es especialmente cierto en el seguimiento a largo plazo tras la terapia génica, cuando el médico busca indicios de consecuencias no deseadas o perjudiciales, además de controlar la progresión de la enfermedad primaria.

Autonomía y consentimiento informado

Implicar al paciente en el proceso de toma de decisiones sobre su diagnóstico y plan de tratamiento, que puede tener en cuenta las ventajas relacionadas con su salud y sus creencias y valores culturales, es un aspecto esencial de la atención médica. Un planteamiento realista sería presentar al paciente una descripción completa y clara de los problemas, las posibles terapias y las recomendaciones, que le permita tomar una decisión informada.

En cuanto a las opciones reproductivas y la terapia génica prenatal, la familia, y en última instancia la madre, debe tomar la decisión^.3

La información genética puede ser difícil de entender para el público o incluso para algunos miembros del equipo sanitario, por lo que debe ser presentada por un genetista, un asesor genético u otra persona formada en genética para garantizar que el paciente entiende correctamente la intervención terapéutica.

Un paciente con una enfermedad grave intratable puede percibir cualquier terapia como preferible, y no evaluar adecuadamente los riesgos. Sin embargo, deben destacarse claramente los peligros, los posibles remedios, la reversibilidad o las alternativas.

En el caso de la terapia de edición genética somática para el cáncer, por ejemplo, pueden presentarse como opción los métodos tradicionales (quimiorradioterapia); en la edición de embriones para la prevención de una enfermedad genética hereditaria, puede ofrecerse la fecundación in vitro y el diagnóstico genético preimplantacional para seleccionar embriones sanos para la implantación.

Eugenesia y mejora genética

Una de las principales preocupaciones sobre la edición del genoma en terapia génica es la posibilidad de que se utilice para objetivos no médicos, como el aumento o las actividades eugenésicas.

La mejorahumana se asocia más comúnmente con la ingeniería genética de los seres humanos, que implica cambiar el material genético para crear una ventaja de selección como la protección inmunitaria, la altura, la masa muscular, la inteligencia, etc. Los conocimientos avanzados en genómica y edición del genoma han reavivado el debate sobre la mejora humana y la capacidad de elegir los rasgos de nuestra descendencia del mismo modo que elegimos la ropa en una tienda.

"Bebés de diseño" es una expresión de uso común para describir a los seres humanos cuyos genes han sido editados deliberadamente para ofrecer cualidades particulares, como el color de sus ojos, pelo o piel, basándose en las preferencias de sus padres.

¿Puede calificarse de eugenesia la selección de un embrión para la fecundación in vitro (FIV ) a partir de un conjunto de otros embriones con diversas características genéticas? ¿Y la interrupción de un embarazo con un embrión afectado? ¿O la familia tiene derecho a tener un hijo sano y a expresar su autonomía reproductiva? Estas cuestiones son controvertidas.

Algunos argumentan que la decisión de una familia de elegir un embrión sano y eliminar uno con una mutación genética perjudicial no es eugenesia porque se limita a un individuo o una familia y no tendrá repercusiones en una población más amplia. Sin embargo, la elección del paciente o de su familia puede verse influida por la disponibilidad de tratamiento médico y las restricciones sociales^.4

Sabemos muy poco sobre qué genes hacen que seamos más inteligentes, más altos o más fuertes; todas ellas son características multifactoriales que proceden de la combinación de nuestro genoma y el entorno. Si intentáramos retocar nuestro ADN para mejorar sus cualidades, tendríamos que hacer varias modificaciones a la vez sin predecir correctamente el efecto.

Existe un acuerdo generalizado en la comunidad científica de que debería prohibirse la edición de la línea germinal, sobre todo para usos no médicos, y de que debería realizarse una gran consulta pública antes de poner en marcha cualquier aplicación. Cuando se apruebe que la edición del genoma se utilice con fines terapéuticos, deberá existir una estructura de supervisión adecuada para evitar que se haga un mal uso de ella^.5,6

Nombre Segundo nombre, Título completo, Revista, Fecha

2. Beth Baker, La ética de la modificación del genoma humano, BioScience, 2016

3. S. Hostiuc, ed., Ética clínica en la encrucijada de las tecnologías genéticas y reproductivas, 2018

4. C.J. Epstein, ¿Es la genética moderna la nueva eugenesia? Genet Med. 2003

5. Beth Baker, La ética de la modificación del genoma humano, BioScience, 2016

6. J.H. Wang, R. Wang, et al., Actitudes públicas hacia la terapia génica en China, Molecular Therapy-Methods & Clinical Development, 2017