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La fiabilidad y la validez del diagnóstico en psicología son esenciales para que el DSM y la CIE sean herramientas eficaces para que los psiquiatras diagnostiquen a los pacientes.
La esquizofrenia suele diagnosticarse entre los 20 y los 30 años, tanto en hombres como en mujeres, aunque los síntomas pueden aparecer mucho antes, a veces incluso en la primera infancia.
- En primer lugar, vamos a hablar de la fiabilidad y la validez en el diagnóstico y la clasificación de la esquizofrenia, definiendo tanto la validez como la fiabilidad.
- Destacaremos el estudio sobre la esquizofrenia de Rosenhan (1973), profundizando en el estudio y en cómo sensibilizó sobre los problemas del diagnóstico y la clasificación de la esquizofrenia.
- Profundizaremos en la validez del diagnóstico en psicología, sobre todo en cómo afecta a la esquizofrenia. Destacaremos cómo afectan a la validez la comorbilidad, el solapamiento de síntomas y el sesgo de género y cultural.
- Por último, resumiremos otras cuestiones clave sobre la fiabilidad y validez del diagnóstico y la clasificación en la esquizofrenia.
Fig. 1 - La fiabilidad y la validez son aspectos importantes de un manual de diagnóstico.
¿Cómo podemos definir la fiabilidad en el diagnóstico?
La fiabilidad en investigación se refiere a la coherencia de obtener los mismos resultados si distintos investigadores realizaran el mismo experimento una y otra vez. Un estudio se considera fiable si puede repetirse y dar los mismos resultados.
La fiabilidad en el diagnóstico se refiere al nivel de acuerdo que pueden alcanzar distintos psiquiatras sobre un mismo diagnóstico para un individuo, tanto a lo largo del tiempo como entre distintas culturas, siempre que los síntomas del trastorno no hayan cambiado.
Debe ser repetible y coherente.
El diagnóstico debe ser estable a lo largo del tiempo si la definición del trastorno no ha cambiado.
Para garantizar que un diagnóstico y su clasificación son fiables, la fiabilidad test-retest suele medirse mediante la correlación intraclase (C CI) y la prueba de fiabilidad entre examinadores, también medida como puntuación kappa. Ambos son resultados estadísticos que los examinadores pueden utilizar para confirmar la fiabilidad de sus resultados.
Si la clasificación kappa tiene una puntuación de 0,7 o más, se considera fiable.
Un ejemplo de fiabilidad test-retest
Exploremos un ejemplo de fiabilidad test-retest en los tests de esquizofrenia.
Para medir la fiabilidad de algo, se suele utilizar el método test-retest. En este método, una prueba se realiza dos veces en una misma persona en dos momentos diferentes.Lee et al. (2011) examinaron la fiabilidad test-retest de dospruebas utilizadas para medir la atención conmutada y sostenida en pacientes con esquizofrenia.
- La Prueba de Modalidades Digitales Simbólicas (SDMT)
- La Prueba de Vigilancia de Dígitos (TVD)
Se realizaron pruebas a 147 participantes con un intervalo de 1 semana entre ellas. Los resultados indicaron que ambas pruebas tenían una buena fiabilidad test-retest y eran medidas estables. Ambas tenían valores elevados de CCI, una medida de fiabilidad test-retest utilizada habitualmente en los estudios.
Un ejemplo de fiabilidad entre evaluadores
Exploremos un ejemplo de medidas de fiabilidad entre evaluadores en la esquizofrenia.
Lafiabilidad entre evaluadores se da cuando distintos psiquiatras llegan a la misma conclusión o diagnóstico al diagnosticar a una persona. La puntuación kappa es una medida de la fiabilidad entre evaluadores.
En Cheniaux (2009), dos psiquiatras evaluaron a 100 pacientes utilizando el DSM y la CIE. Comprobaron que la fiabilidad entre evaluadores era escasa, ya que un psiquiatra diagnosticó a 26 pacientes con esquizofrenia utilizando el DSM, mientras que diagnosticó a 44 pacientes con esquizofrenia utilizando la CIE.
Como resultado, la esquizofrenia está infradiagnosticada o sobrediagnosticada dependiendo del sistema que se utilice.
Del mismo modo, Regier (2013) descubrió que la edición del DSM en ese momento tenía una puntuación kappa de 0,45, que es bastante baja y está por debajo del requisito satisfactorio de 0,7, lo que indica una debilidad en el diagnóstico de la esquizofrenia.
Estudio sobre la esquizofrenia de Rosenhan (1973)
El estudio de Rosenhan (1973), uno de los más influyentes que afectan al diagnóstico y tratamiento de los trastornos psiquiátricos en la actualidad, puso de manifiesto los problemas de fiabilidad en el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos. Rosenhan subrayó que el personal de los hospitales psiquiátricos estaba en cierto modo insensibilizado y no era consciente de lo drástica que puede ser la experiencia de ser admitido como paciente.En este estudio, el propio Rosenhan y siete individuos sanos acudieron a 12 hospitales psiquiátricos distintos.
- Se trataba de tres mujeres y cinco hombres de diversas procedencias, desde psicólogos hasta un pintor. Utilizaron seudónimos.
Los pseudopacientes pedían cita en los hospitales y, al llegar, se quejaban de que oían voces desconocidas, pero del mismo sexo, concretamente:
- Vacío
- Hueco
- Thud
Estas palabras se eligieron explícitamente para mostrar que el pseudopaciente tiene síntomas como alucinaciones, y para sugerir que el pseudopaciente cree que su vida está "vacía y hueca".
- Los pseudopacientes falsificaron su nombre, ocupación y profesión para proteger su identidad. Sin embargo, tenían libertad para hablar de su historia y circunstancias, y se les pidió que presentaran acontecimientos de su historia vital como si hubieran sucedido.
Su historial no mostraba signos de problemas patológicos.
Una vez ingresados, los pseudopacientes cesaron inmediatamente todos los comportamientos sintomáticos. Se comportaron como lo harían normalmente y hablaron con otros pacientes y con el personal como lo harían antes de ser admitidos como pseudopacientes. No se les dijo cuándo podían abandonar la clínica. En cambio, se les dijo que tendrían que convencer al personal de que estaban cuerdos para abandonar la clínica.
Los pseudopacientes a los que se preguntó cómo estaban dijeron al personal que estaban bien y que ya no tenían síntomas. Se comportaron en consecuencia y siguieron las normas. También anotaban observaciones sobre los hospitales, al principio en secreto, pero cuando era evidente que a nadie le importaba o tomaba nota, las escribían sin guardar secreto.
Fig. 2 - En el estudio de Rosenhan, los pacientes se comportaron con normalidad tras ingresar en el hospital.
Todos los pacientes menos uno fueron dados de alta con un diagnóstico de esquizofrenia en remisión. La duración de su estancia osciló entre 7 y 52 días (una media de 19 días). No se les clasificó como "cuerdos"; se mantuvo la etiqueta de esquizofrenia. No se detectó a los pseudopacientes durante su estancia, aunque permanecieron cuerdos durante todo el tiempo. Hubo una falta de observación adecuada, pero Rosenhan lo atribuye a un fallo del hospital y no del paciente y a la falta de oportunidades.
Curiosamente, los pacientes reales del hospital reconocieron a los pseudopacientes como cuerdos. Unos 35 de 118 pacientes reconocieron la cordura de los pseudopacientes e incluso sugirieron su verdadera ocupación:
- No estás loco. Eres periodista o profesor. Estás revisando el hospital".
Los pacientes eran más propensos que el personal a reconocer la normalidad, aunque el pseudopaciente insistiera en que estaba enfermo.
Rosenhah sospecha que esta incapacidad para reconocer la cordura se debe a errores de tipo 2, también conocidos como diagnósticos falsos positivos. Rosenhan explicó que los diagnósticos en este ámbito de la asistencia sanitaria no son útiles ni fiables y representan una realidad deprimente y aterradora que debemos combatir. Los hospitales de este tipo no pueden identificar y tratar estos comportamientos, y además transmiten una sensación de impotencia.
afirmó Rosenhan:
Ahora sabemos que no podemos distinguir la cordura de la locura.¹
El estudio influyó en la forma en que tratamos hoy a los pacientes con trastornos mentales. Llevó a condenar el uso de hospitales institucionalizados y a centrarse en la atención en la comunidad.
Validez en la clasificación y el diagnóstico de la esquizofrenia
La validez es la legitimidad de una prueba, es decir, si lo que el psiquiatra utiliza para diagnosticar a una persona mide lo que pretende medir.
Si es válido, el diagnóstico representa algo real y es diferente de otros trastornos.Cronbach y Meehl (1955) establecieron varios tipos de validez.
Validez de constructo - se puede determinar si un instrumento de medida representa lo que pretende medir.
Validez de contenido - el test representa todas las áreas del constructo, es decir, todas las áreas de lo que se mide.
¿Cuáles son los problemas de validez y fiabilidad al diagnosticar y clasificar la esquizofrenia?
Las siguientes cuestiones causan problemas de validez y fiabilidad:
- Comorbilidad
- Superposición de síntomas
- Sesgo de género
- Sesgo cultural
¿Qué es la comorbilidad?
La comorbilidad puede ser un problema en cualquier tipo de trastorno, pero ¿qué es exactamente la comorbilidad?
La comorbilidad es cuando dos o más trastornos coinciden en una persona.
No debe confundirse con el solapamiento de síntomas.
Fig. 3 - La comorbilidad en la esquizofrenia puede ser un problema frecuente en el diagnóstico.
Si pueden darse dos trastornos en una misma persona, la validez del diagnóstico plantea la pregunta: ¿quién puede decir que se trata de una sola enfermedad y no de varias?Por desgracia, en el caso de la esquizofrenia, hay muchas comorbilidades con trastornos como el TOC (trastorno obsesivo-compulsivo) y la depresión. Como resultado, existen problemas importantes con la validez del trastorno.Buckley et al. (2009) descubrieron que la depresión comórbida se da en el 50% de los pacientes con esquizofrenia.
Este hallazgo suscita algunas preocupaciones:
¿Se debe a que los psiquiatras o los manuales de diagnóstico no reconocen bien la diferencia entre estos dos trastornos?
Si son tan similares que hay problemas de comorbilidad, ¿por qué no pueden considerarse un único trastorno?
Dado que no existe un trastorno realmente diferenciado, puede resultar difícil diagnosticar y tratar la esquizofrenia con seguridad.
Superposición de síntomas
Como hay abundancia de síntomas en la esquizofrenia, así como en otros trastornos mentales, el diagnóstico y la clasificación pueden ser complicados.
El solapamiento de síntomas es la coincidencia significativa entre los síntomas de la esquizofrenia y los de otros trastornos.
La esquizofrenia y el trastorno bipolar son buenos ejemplos. Bamboleet al. (2013) observaron que los pacientes diagnosticados de esquizofrenia y trastorno bipolar tienen síntomas tanto positivos como negativos, lo que dificulta la distinción entre ellos.Si estos dos trastornos tienen demasiados síntomas en común, se cuestiona la validez del sistema de clasificación y, por tanto, la validez del diagnóstico.Por ejemplo, si un paciente tiene estos síntomas:
Avolición
Delirios de grandeza
La CIE puede diagnosticar esquizofrenia, mientras que el DSM sugiere trastorno bipolar, lo que indica un problema aparente en la forma en que estos manuales pretenden medir un trastorno y, por tanto, una debilidad en su validez.
Sesgo de género en el diagnóstico y la clasificación de la esquizofrenia
El sesgo de género es problemático en muchos ámbitos de la investigación, y no está exento de la investigación psicológica.
El sesgo de género en la clasificación y el diagnóstico de la esquizofrenia se produce cuando el diagnóstico depende del sexo del paciente. Los síntomas que presentan y explican suelen ser irrelevantes, ya que los juicios se hacen en función de su sexo.
Puede haber criterios específicos de género, o puede haber un sesgo basado en estereotipos en los que cree el clínico.
En el estudio de Loring y Powell (1988), se presentaron a 290 psiquiatras de ambos sexos dos casos de comportamiento de pacientes. Cuando se describía al paciente como varón, al 56% se le diagnosticaba esquizofrenia. Sin embargo, sólo el 20% diagnosticó al paciente como esquizofrénico cuando se le describía como mujer.Había un claro sesgo de género, pero no estaba presente en las mujeres psiquiatras cuando hacían el diagnóstico, lo que sugiere que el género tanto del paciente como del psiquiatra es un factor.
Longenecker (2010) descubrió que desde 1980 se ha diagnosticado esquizofrenia a más hombres que mujeres.¿Los hombres son genéticamente más propensos a la esquizofrenia? ¿O las mujeres funcionan mejor en su vida cotidiana que los hombres con este trastorno? Si las mujeres presentan los mismos síntomas pero se desenvuelven mejor porque tienen más apoyo o siguen trabajando y manteniendo relaciones, podría haber un sesgo entre los médicos tratantes y un infradiagnóstico en las mujeres.
Cotton et al. (2009) plantearon la hipótesis de que las mujeres afrontan mejor sus síntomas porque funcionan mejor y pueden tener más apoyo. Funcionan mejor a nivel interpersonal y puede que no se las diagnostique allí donde se diagnosticaría a los hombres con síntomas similares.Un mejor funcionamiento interpersonal puede llevar a los psiquiatras a infradiagnosticar a las mujeres porque los síntomas quedan enmascarados y ocultos bajo rutinas de funcionamiento. Así, algunos creen que el caso es demasiado leve para un diagnóstico específico, aunque a los hombres se les hubiera diagnosticado el mismo nivel de síntomas.
Sesgo cultural en el diagnóstico y la clasificación de la esquizofrenia
Las culturas difieren en todo el mundo, y la investigación lleva mucho tiempo teniendo problemas con la generalizabilidad de los datos debido a ello.
Fig. 4 - Las culturas de todo el mundo difieren en sus enfoques del diagnóstico de la esquizofrenia, flaticon.com/authors/flat-icons
El sesgo cultural existe porque algunos psiquiatras diagnostican a un paciente de forma diferente si procede de un entorno cultural distinto. Juzgan al paciente según lo que creen que es aceptable en su propia cultura, en lugar de mirar al paciente objetivamente y tener en cuenta su cultura y lo que es aceptable en sus puntos de vista culturales.
Tortelli et al. (2015) señalaron que, a pesar de la mejora de los métodos de estudio a lo largo del tiempo, en los últimos 60 años ha habido una mayor tasa de trastornos psicóticos en los grupos étnicos caribeños negros de Inglaterra.
Ineichen et al. ( 1984) sugirieron que las personas de origen antillano eran sobrediagnosticadas de esquizofrenia cuando eran evaluadas por médicos blancos en Bristol, posiblemente debido a su origen étnico y su cultura.
Minsky et al. (2003) descubrieron que los afroamericanos tenían más probabilidades de ser diagnosticados de trastorno esquizofrénico que los latinos y los estadounidenses de origen europeo.
Copeland (1971) también descubrió que cuando a un gran grupo de psiquiatras de EE.UU. y el Reino Unido se les presentaban descripciones de un paciente que mostraba determinados comportamientos y síntomas, los psicólogos estadounidenses utilizaban una variedad mucho más amplia de condiciones clínicas que los psicólogos británicos, a menudo sobrediagnosticándolos en comparación.
¿A qué se debe esto?
Puede haber un problema cultural a la hora de entender qué es un comportamiento "normal", porque en algunas culturas. En África, oír voces y hacer cosas que normalmente se consideran síntomas positivos de la esquizofrenia están más aceptados que en otras culturas, donde esto se considera extraño e irracional.
Los prejuicios raciales también pueden influir. Cuando ciertas minorías étnicas son sobrediagnosticadas en comparación con los blancos, especialmente por psiquiatras blancos, indica un alto grado de falta de comunicación, prejuicios y falta de comprensión del paciente y sus síntomas.
Dado que los países de origen no suelen soportar estas elevadas tasas de diagnóstico, no existe susceptibilidad genética. ¿Por qué es más probable que se diagnostique esquizofrenia a los afroamericanos de otro país que a los de África y las Antillas?
Fiabilidad y validezde la clasificación y el diagnóstico de la esquizofrenia
A la luz de lo anterior, también es importante reconocer que
- No existe ninguna prueba objetiva para la esquizofrenia, ya que no hay ninguna base biológica para evaluarla. Sólo puede diagnosticarse mediante entrevista clínica, lo que conlleva los problemas antes mencionados. Si existen sesgos y falta de fiabilidad y validez, la esquizofrenia no puede diagnosticarse con certeza.
- Cuando se diagnostica erróneamente a una persona, surgen varios problemas, sobre todo porque la esquizofrenia tiene un estigma asociado. Angermeyer y Matschinger (2003) encuestaron a adultos de nacionalidad alemana y descubrieron que etiquetar a las personas con esquizofrenia tiene un fuerte impacto negativo en la opinión pública.
- En caso de diagnóstico erróneo, es probable que el tratamiento sea ineficaz porque no aborda la causa de fondo y no trata adecuadamente los síntomas.
Fiabilidad y validez en el diagnóstico y la clasificación de la esquizofrenia - Conclusiones clave
- Tanto la fiabilidad como la validez son componentes clave de los sistemas de clasificación y diagnóstico en psicología, y son sinónimos de éxito en la identificación y el tratamiento de una persona.
- La fiabilidad es el grado de acuerdo que pueden alcanzar distintos psiquiatras sobre un mismo diagnóstico para un individuo, tanto a lo largo del tiempo como entre distintas culturas, siempre que los síntomas del trastorno no cambien. Se trata de la coherencia y de poder repetir los resultados en diferentes pruebas. Las pruebas de fiabilidad test-retest e inter-rater garantizan la fiabilidad.
- Rosenhan (1973) demostró cómo los diagnósticos de trastornos mentales no son ni útiles ni fiables en su estudio, en el que él y siete pseudopacientes entraron en un hospital fingiendo síntomas de alucinación, pero inmediatamente después de entrar se comportaron con cordura.
- La validez se refiere a la legitimidad de una prueba, a si lo que el psiquiatra utiliza para diagnosticar a una persona mide lo que dice medir.
- Los problemas de validez surgen cuando hay problemas de comorbilidad (dos o más afecciones en una persona), solapamiento de síntomas (síntomas superpuestos en una persona a través de múltiples afecciones), sesgo de género y sesgo cultural.
Referencias
- Rosenhan, D. L. (1973). Sobre estar cuerdo en lugares dementes. Science, 179(4070), 250-258. https://doi.org/10.1126/science.179.4070.250
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